ZONA VITAL - Farmacias y Perfumerías Cómo funciona el servicio Preguntas Frecuentes
Datos de la persona que realiza el pedido
Nombre:
Apellido:
E-mail: (Opcional, para enviarle copia de su pedido)
Nº de interno:
Datos del afiliado
Obra Social / Prepaga:
Nº Afiliado:
Plan:
Datos de la receta
Si tiene más de una receta por favor complete el formulario para cada una por separado. (No necesitará repetir sus datos personales.)
Matrícula del Médico Nº:    Nacional   Provincial
Apellido del Médico (3 primeras letras):
¿Indica tratamiento prolongado?:    Sí   No
¿Presenta receta por duplicado?:    Sí   No
Nº de autorización (si la tiene):
Productos de compra con receta

Productos de compra particular farmacia y productos de perfumería

Datos Promoción YPF Serviclub
Nº Tarjeta YPF Serviclub:
DNI del titular de YPF Serviclub:
Consultas y observaciones adicionales

Recuerde: si usted realiza su pedido antes de las 15hs, el mismo será enviado a su oficina a partir de las 16hs. Si usted realiza el pedido luego de las 15hs, será enviado a su oficina al día siguiente a partir de las 16hs.

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